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| 患者姓名： | 性別：男□女□ | 出生日期： 年 月 日 或年齡： |
民族： | 體重（kg）： | 聯系方式： | |||||||||||||||
| 原患疾?。?/span> | 醫院名稱： 病歷號/門診號： |
既往藥品不良反應/事件：有□ 無□ 不詳□ 家族藥品不良反  應/事件：有□ 無□ 不詳□ |
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| 相關重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ | ||||||||||||||||||||
| 藥品 | 批準文號 | 商品名稱 | 通用名稱 （含劑型） |
生產廠家 | 生產批號 | 用法用量 （次劑量、途徑、日次數） |
用藥起止時間 | 用藥原因 | ||||||||||||
| 懷疑藥品 | ||||||||||||||||||||
| 并用藥 品 |
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| 不良反應/事件名稱： | 不良反應/事件發生時間： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）： |
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| 不良反應/事件的結果：痊愈□ 好轉□ 未好轉□ 不詳□ 有后遺癥□ 表現： 死亡□ 直接死因： 死亡時間： 年 月 日 |
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| 停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？ 是□ 否□ 不明□ 未停藥或未減量□ 再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ |
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| 對原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延長□ 病情加重□ 導致后遺癥□ 導致死亡□ | ||||||||||||||||||||
| 關聯性評價 | 報告人評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名： 報告單位評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關□ 待評價□ 無法評價□ 簽名： |
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| 報告人信息 | 聯系電話： | 職業：醫生□ 藥師□ 護士□ 其他□ | ||||||||||||||||||
| 電子郵箱： | 簽名： | |||||||||||||||||||
| 報告單位信息 | 單位名稱： | 聯系人： | 電話： | 報告日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 生產企業請 填寫信息來源 |
醫療機構□ 經營企業□ 個人□ 文獻報道□ 上市后研究□ 其他□ | |||||||||||||||||||
| 備 注 | ||||||||||||||||||||
手機：150-9646-7827 電話：0878-3392299
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